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一、设备概况及简介
某化肥装置设计能力年产合成氨45万吨，尿素80万吨。主要工艺过程简述如下:尿素生产工艺主要包括：二氧化碳压缩和脱氢、液氨升压、高压合 成与汽提回收、低压分解回收与真空预浓缩、蒸发与造粒、工艺冷凝液处理等工序。
二、故障经过
5月3日，尿素甲铵泵P-02A停车，且备用B泵无法及时启动。5月6日该问题再次发生，导致尿素高压系统工况波动。
三、原因分析
（一）过程检查及分析
1.5月3日6:54分，正在运行的尿素甲铵泵P-02A突然停止运行，尿素辅操台报警，工艺人员随即联系仪表当班人员检查跳车原因，并告知备用泵P-02B无法正常启动。
2.5月3日7:01分，工艺申请仪表当班人员解除P-02B 的振动、位移联锁，启动P-02A泵。
3.5月3日7:10分，仪表当班人员汇报值班领导及技术人员，同时对问题进行检查。检查发现，甲胺泵P-02A、P-02B的联锁画面中振动、位移均为高联锁状态，但检查3500系统机架及继电器输出卡件的面板均未出现任何报警信号。正值交接班之际，当班人员检查机柜内相关接线回路，未发现明显异常。
4.5月3日8:17分，甲铵泵P-02A、P-02B的联锁画面中振动、位移高联锁状态消失，恢复为正常状态。
5.5月3日9:00分，主管技术员进厂配合检查。检查DCS 系统DI卡件和DI接线底板连接线未发现针脚弯折现象，检查DI卡件底座保险均正常。因P-02A、P-02B的振动、位移信号（共6个）联锁信号共同进入一块DI卡件，无法判断故障来自于3500或DCS系统，故将P-02A的联锁信号移位到另一块 DI卡件，为今后判断问题做好准备。因此时甲胺泵已运行，检查中亦未发现明显异常，DCS系统均投入运行，为防止检查过程中次生事件发生，暂时停止检查，同时制定相应预案。
6.5月3日12:04分，仪表当班人员按工艺申请将 P-02A、P-02B 联锁 恢复。
7.5月6日13:48分，该问题再次出现，正在运行的尿素甲铵泵 P-02B 突然停止运行，尿素辅操台报警，工艺人员随即联系仪表当班人员检查跳 车原因，并告知备用泵 P-02A 同样也出现联锁信号。
8.5月6日14:00分，仪表当班人员通过数据查看发现 P-02B停车，DCS系统的振动、位移联锁信号均动作，同时备用的P-02A也发出振动、位移联锁动作，但查看实际测量数值趋势并未到达联锁值，现象与5月3日一致。随后第一时间解除P-02A、P-02B 泵的振动位移联锁，启动备用泵。
9.5月6日14:03分，当班人员对甲铵泵振动、位移联锁信号相关的DI 继电器板供电回路进行检查，检查发现两块DI继电器接线底板板均无24VDC电源。随之检查供电主路，最终发现为31号站端子柜PSM1A电源�？�24V输出端端子虚接，导致DI卡无供电，故两台甲胺泵的振动、位移等信号同时失电断开，联锁信号全部动作。
10.5月6日16:00分，在查明原因并恢复接线后，告知工艺投用P-02A/B振动、位移联锁，问题原因查清。
（二）故障根本原因
1.直接原因：DCS系统端子柜（31号站）电源�？椋≒SM1A）24V输出端子虚接,瞬间失电。
2.间接原因：
1.前期的施工人员对电源�？�24V输出端进行接线时，并未将线头插入到两个压片中间，留有隐患。班组人员在开车前的紧线作业中，采用的方法不当，未发现该隐患问题。
2.DI继电器底板供电为非冗余设置。（对于联锁回路，在设计时应使用冗余供电）
3.做为带联锁的一用一备设备，却将两台设备的联锁条件配置在同一块DI继电器底板上，说明设计时风险识别不到位，未将风险分散，导致风险 过于集中。
四、整改措施
1.完善DI卡的硬件配置组态，将两台机泵的联锁点从一块DI卡，分散到两块DI卡上。
2.对DCS系统DI继电器板供电电源进行冗余改造。
五、总结与启示
1.值班人员对装置的熟悉程度较好，能够在第一时间调取第一事件信号趋势，分析判断第一触发信号及事件原因。
2.各级专业人员能够积极配合工艺进行各项检查、确认，排除可能影响电仪设备的因素。